Клипирование «сложной» аневризмы

Клипирование «сложной» аневризмы — Понятие «сложные» аневризмы головного мозга было введено в нейрохирургическую практику для обозначения тех из них, для эффективного выключения которых из кровотока часто недостаточно использования только одного из таких реконструктивных методов, как микрохирургическое клипирование или эндоваскулярное вмешательство. Единого сформулированного определения «сложная аневризма» в настоящий момент нет, так как каждый автор, рассматривающий эту проблему, вводит свои критерии «сложности». Единственным общим критерием является невозможность применения какого-либо «рутинного» метода для выключения подобной аневризмы из кровотока. В большинстве случаев, при выявлении у больного подобной аневризмы требуется проведения целого комплекса дополнительных обследований для определения тактики хирургического лечения, решения вопроса о возможности сохранения несущей артерии или выбора типа реваскуляризирующей операции при необходимости выключения несущей артерии из кровотока вместе с аневризмой.

Микрохирургическая операция, при которой на шейку аневризмы накладывается несколько металлических клипс для выключения её из кровотока и предотвращения разрыва. Памятка описывает, кому показано вмешательство, как к нему готовиться, ключевые этапы операции и особенности восстановления.

1. Показания к операции

Клипирование рассматривается как метод радикального выключения аневризмы из кровотока.

Термин «сложная аневризма» означает, что выключение сосудистого выпячивания из кровотока сопряжено с повышенными техническими трудностями из-за одного или нескольких факторов:

Размер и форма: гигантские (более 25 мм), фузиформные (веретенообразные) либо частично тромбированные аневризмы.

Локализация: труднодоступные зоны, например, параклиноидный сегмент внутренней сонной артерии, вертебробазилярный бассейн, аневризмы средней мозговой артерии с вовлечением крупных ветвей.

Морфология: широкая шейка, наличие отходящих от купола перфорантных артерий или кальциноз стенки.

Перенесенный разрыв: клипирование в остром периоде субарахноидального кровоизлияния при нестабильной гемодинамике и отёке мозга.

Микрохирургическое клипирование показано в следующих ситуациях:

- Подтверждённый высокий риск разрыва.

- Разорвавшаяся аневризма с уровнем сознания, позволяющим перенести вмешательство (степень I–IV по Hunt–Hess), при технической невозможности или нецелесообразности эндоваскулярной эмболизации.

- Рецидивирующая или остаточная шейка аневризмы после эндоваскулярного лечения.

- Необходимость одновременной реконструкции несущего сосуда и удаления внутримозговой гематомы.

2. Предоперационная подготовка

Полноценная подготовка снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. Стандартный перечень включает:

Инструментальная диагностика высокого разрешения: церебральная ангиография (дигитальная субтракционная ангиография) остаётся «золотым стандартом» для оценки ангиоархитектоники аневризмы. Дополнительно выполняют КТ-ангиографию с 3D-моделированием и МРТ головного мозга для анализа взаимоотношения с паренхимой и окружающими сосудами.

Оценка цереброваскулярного резерва: однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) с ацетазоламидовой пробой или КТ-перфузия позволяют оценить толерантность мозга к временной окклюзии артерии.

Общеклинические анализы и консультации: коагулограмма, биохимия крови, ЭКГ, осмотр терапевта и анестезиолога для минимизации соматических рисков.

Подготовка донорской крови: резервирование эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы на случай интраоперационного кровотечения.

Медикаментозная коррекция: при неразорвавшейся аневризме назначается низкодозная ацетилсалициловая кислота для профилактики микроэмболий во время временного клипирования (по решению оперирующего хирурга). При разорвавшейся аневризме применяют нимодипин для предотвращения церебрального вазоспазма.

Непосредственно перед операцией: бритьё волос в операционной зоне, катетеризация периферической вены, установка артериального катетера для инвазивного мониторинга давления и, в ряде случаев, люмбальный дренаж для релаксации мозга.

3. Ход операции

Операция выполняется под общим наркозом с применением операционного микроскопа. Ключевые этапы и соответствующие схематические иллюстрации:

Рисунок 1. Доступ

Описание: Кожа и мягкие ткани головы рассечены, выполнен птериональный трепанационный доступ. Черепной лоскут временно удалён, обнажена твёрдая мозговая оболочка, которая вскрывается дугообразно. Мозговое вещество деликатно отодвигается шпателями, обеспечивая обзор основания мозга. Под 20–40-кратным увеличением микроскопа арахноидальные оболочки бережно разделяются до визуализации аневризмы, несущей артерии и перфорантов.

Рисунок 2. Выделение аневризмы

Описание: Под микроскопом визуализирована бифуркация внутренней сонной артерии и отходящая средняя мозговая артерия. Выделяется проксимальный отдел несущей артерии, на который для страховки накладывается съёмный временный клипс. В сложных случаях используется аденозин-индуцированная остановка сердца или ретроградное вскрытие аневризмы по методике suction decompression.

Рисунок 3. Клипирование

Описание: На шейку аневризмы под прямым визуальным контролем наложена титановая пружинная клипса. В проксимальной части наложен временный клипс, который потом удаляется. Купол аневризмы запустевает, прекращая пульсацию.

Рисунок 4. Завершающий этап

Интраоперационный контроль: обязательна флуоресцентная видеоангиография с индоцианином зелёным или микрососудистая допплерография. При обнаружении резидуального заполнения шейки клипс репозиционируется. При гигантских аневризмах может потребоваться треппинг с наложением обходного анастомоза

Закрытие раны: гемостаз, герметичное ушивание твёрдой мозговой оболочки, возвращение костного лоскута на место с фиксацией микропластинами.

4. Послеоперационный период

Цель — плавное пробуждение, предупреждение осложнений и постепенная реабилитация.

Первые 24–72 часа: Пациент находится в нейрореанимации под непрерывным мониторингом (АД, неврологический статус, газы крови). Артериальное давление поддерживается в строго заданных пределах во избежание гипоперфузии или гиперперфузии. Продолжается приём нимодипина при субарахноидальном кровоизлиянии (до 21 дня).

Контрольная визуализация: В течение первых суток выполняется КТ для исключения ишемии, гематомы, отёка. На 3–7 сутки, а также по показаниям — контрольная церебральная ангиография для объективной оценки полного выключения аневризмы и проходимости артерий.

Профилактика осложнений: Ранняя активизация в кровати, дыхательная гимнастика, компрессионный трикотаж для предупреждения тромбоза глубоких вен. При наличии очагового дефицита сразу начинается нейрореабилитация (логопед, физический терапевт).

Длительность госпитализации: При плановом клипировании неосложнённой аневризмы выписка возможна на 7–10 день. Для сложных аневризм и пациентов после кровоизлияния сроки индивидуальны, обычно 14–21 день, с последующим переводом на реабилитационный этап.

Домашний период и ограничения: В течение 4–6 недель исключаются интенсивные физические нагрузки, подъём тяжестей, натуживание, работа в наклон. Необходим контроль АД, приём назначенных препаратов. Запрещается курение и алкоголь. Важно избегать гипертермии (баня, сауна). Возвращение к труду обсуждается с нейрохирургом и неврологом через 2–3 месяца после контрольной ангиографии.

Диспансерное наблюдение: Пожизненное периодическое проведение МР-ангиографии или КТ-ангиографии с интервалом, определённым лечащим врачом (обычно через 1 год, затем раз в 2–5 лет). Цель — подтвердить стабильность выключения аневризмы и исключить появление de novo аневризм.