Малоинвазивное (Эндоскопическое) хирургическое удаление гипертензивных внутримозговых гематом

9 ПРОЦЕДУРА ВЫПОЛНЕНИЯ

9.1 ДООПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП

9.1.1На основании СКТ внутримозговые супратенториальные подразделяются на:

— путаменальные (латеральные; составляют 55% кровоизлияний) - расположенные кнаружи от внутренней капсулы и которые в зависимости от объема могут распространяться на скорлупу, бледный шар или ограду;

— таламические (медиальные; составляют 10%), расположенные кнутри от внутренней капсулы - в таламусе, но которые могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формирующиеся вследствие диапедезного пропитывания;

— субкортикальные (лобарные; составляют 15%), расположенные в белом веществе больших полушарий головного мозга, близко от коры и, как правило, в пределах одной доли мозга; часто встречаются у пожилых пациентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены церебральным амилоидозом.

9.1.2 Показаниями к хирургическому лечению при этом состоянии являются:

— путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30—40 мл, сопровождающееся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом;

— кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся компрессией - дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;

— кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.

К отбору больных для операции необходимо подходить очень тщательно, учитывая общую тяжесть состояния. Операции у крайне тяжелых пациентов, престарелых или имеющих выраженную соматическую патологию не оправданы, поскольку сопровождаются высокой послеоперационной летальностью независимо от метода операции.

Абсолютным противопоказанием к операции является глубокое угнетение сознания (менее 7-8 баллов по шкале комы Глазго).

Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечная, печеночная, сердечно- сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис)

Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии).

Рекомендуется при удалении путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных кровоизлияний проведение пункционной аспирации гематомы с использованием нейронавигации

9.1.3 Бритье головы.

9.2 ОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП

Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза) в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, угрожающей жизни дислокации головного мозга по данным КТ.

9.2.1 Операции осуществляется в условиях операционной под общим обезболиванием.

9.2.2 Разрез кожи (линейный) выполняется проекционно в области внутримозговой гематомы с помощью нейронавигации.

9.2.3 Далее скелетируется участок кости для проведения трефинации.

9.2.4 В трефинационном отверстии выполняется вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразно. Далее проводится коагуляция коры на участке пункции.

9.2.5 С помощью нейронавигации выполняется энцефалопункция эндоскопом в направлении гематомы.

9.2.6 Аспирация гематомы выполняется с помощью эндоскопа под нейронавигационным контролем. После удаления гематомы ложе гематомы промывают физиологическим теплым раствором и выполняют ревизию остатков гематомы. Твердую мозговую оболочку не зашивают, а герметизируют с помощью гемостатической губки Тахокомб.

9.2.7 Накладывают швы на апоневроз (отдельно или одним блоком с кожным швом). Кожу в месте разреза ушивают или накладывают кожные скобы.

9.3 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП В УСЛОВИЯХ ОРИТ

9.3.1 Дежурным врачом-нейрохирургом обеспечивается динамическое наблюдение за больным.

в стерильных условиях ежедневные перевязки послеоперационного шва.

9.3.2 Врач анестезиолог-реаниматолог в условиях ОРИТ осуществляет:

• проведение антибактериальной терапии антибиотиком проникающим через гематоэнцефалический барьер (таблица 1);

• коррекцию артериальной гипертензии и устранение мышечной дрожи (коррекция гипертензии проводится в индивидуальных физиологических пределах значений АД для пациента);

• контроль за показателями системы гемостаза;

• абсолютные показания к гемотрансфузии эритроцитарной массы: гематокрит менее 26% и гемоглобин менее 70 г/л;

• контрольное выполнение МСКТ головного мозга и оценка состояния мозга через 12-24 часа.